宿松县健康脱贫工程综合医疗保障补充保障办法

何仁

松政办秘〔2017〕163号

　　宿松县人民政府办公室关于印发宿松县健康脱贫工程综合医疗保障补充保障(暂行)办法的通知

各乡、镇人民政府，县政府有关部门、直属机构、派出机构：

　　经县政府同意，现将《宿松县健康脱贫工程综合医疗保障补充保障(暂行)办法》印发给你们，请遵照执行。

　　宿松县人民政府办公室

　　2017年11月23日

宿松县健康脱贫工程综合医疗保障补充保障办法

　　为进一步减轻城乡居民患病就医经济负担，全面提高城乡居民综合医疗保障水平，缓解因病致贫、因病返贫现象，经研究，决定在《宿松县人民政府办公室关于印发宿松县贫困人口综合医疗保障制度实施细则的通知》(松政办秘〔2016〕148号)文件的基础上，制订宿松县健康脱贫工程综合医疗保障补充保障办法。

　　一、保障对象

　　未享受“351”、“180”政策且参加城乡居民医保的城乡居民。

　　二、资金筹集

　　县财政按全县参保人数每人10元的标准、新农合基金按参保人数每人15元的标准切块列支购买大病医疗补充商业保险，用于健康脱贫工程综合医疗保障补充保障。

　　三、资金管理

　　大病医疗补充商业保险专项资金，年初一次性拨付至经办机构，按照规定比例支付保障对象合规可补偿费用。经办机构设立收入账户和补偿支出账户，实行专账管理，单独核算，封闭运行。

　　四、保障标准

　　患者在省内定点医疗机构年度住院(含特殊慢性病门诊)合规医疗费用经城乡居民医保基本补偿、大病保险补偿后，实行再补偿，即：省市县累计自付合规医疗费用达到以下起付线后，对超过部分实施再补偿，年度补偿封顶线为20万元。具体保障分段及报销比例如下表：

　　五、合规费用

　　合规费用范围：参保年度已享受城乡居民医保住院补偿或者特殊慢性病补偿，城乡居民医保补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

　　下列费用不列入合规费用范围：

　　1、在非新农合定点医疗机构、非医疗机构发生的医药费用、日间手术、大额门诊补偿及辅助生殖手术。

　　2、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作除外)、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定等原因产生的一切医药费用；

　　3、统筹地区规定的其它不合规的医药费用。

　　六、补偿结算

　　(一)自愿选择

　　大病患者可选择以单次住院费用结报大病补充商业保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病补充商业保险补偿。

　　参保年度内办理第2次及第2次以上大病补充商业保险补偿，本着利益最大化原则，累计大病补充商业患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，根据就诊医疗机构级别分段计算大病补充商业保险补偿金额，得出本次大病补充商业保险应补偿额。

　　(二)报销次序

　　1、参保患者先办理城乡居民医保报销(含大病保险)，后办理大病补充商业保险报销。

　　2、自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件(加盖原件收存单位公章)申请城乡居民医保报销及大病补充商业保险报销。

　　(三)补偿地点

　　1、省内即时结报定点医疗机构。大病患者单次住院合规可补偿费用达到大病补充商业保险起付标准的，原则上应在具备条件的医疗机构办理即时结报，实行“一站式”结算。

　　2、省内非即时结报定点医疗机构。大病补充商业保险承办机构在县合医局政务中心服务大厅设立服务窗口，参保年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到大病补充商业保险起付标准的，在政务中心承办窗口办理结报(通过网银转帐支付)，原则上在参保年度次年3月31日之前完成结报服务，逾期不再受理。

　　(四)补偿材料

　　按照必要与简便原则，需提供以下材料：

　　1、居民身份证或户口簿原件；

　　2、城乡居民医保补偿结算单；

　　3、费用清单，或加盖原件收取单位公章的复印件；

　　4、出院小结，或加盖原件收存单位公章的复印件；

　　5、医疗机构费用发票，或加盖原件收存单位公章的复印件。

　　参保患者补偿所需材料齐全的，大病补充商业保险承办机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度地方便参保患者办理大病保险补偿。

　　七、其他说明

　　(一)大病补充商业保险是在城乡居民基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，各乡镇和定点医疗机构应做好舆论宣传和政策解释。

　　(二)本方案从2018年1月1日(入院日期)起开始实施，享受大病补充商业保险待遇时间与享受城乡居民基本医疗保险待遇时间及规定一致。

　　(三)建档立卡贫困人口新农合大病保险报销政策按《宿松县贫困人口综合医疗保障制度实施细则》(松政办秘〔2016〕148号)文件规定执行。

　　(四)本方案由县合医局负责解释。