宿松1例|安徽通报16起违法违规使用医保基金典型案例

异乡人

    医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，为严厉打击违规使用医疗保障基金、违反医疗保障服务协议行为，近日，安徽省医保局曝光多起典型案例，通报各违规定点医药机构通过非法手段违规使用医保基金的行为，其中最高涉及医保基金支出598888.35元。


01、合肥包河和逸中医诊所套刷医保个人账户案


    2021年10月，合肥市医保局接到群众举报，反映江淮汽车集团医院理疗科医生周某在给其治疗期间，私自收取相关治疗费用但不出具任何收费凭证。


   经查，2021年1-7月期间，江汽集团医院理疗科医生周某，以虚构医疗服务、虚记费用的方式，通过合肥包河和逸中医诊所医保结算系统7次套刷医保卡个人账户，涉及医保基金支出5830元。


    合肥市医疗保障局依据相关规定，给予合肥包河和逸中医诊所行政罚款11660元；扣除周某2021年度医保医师积分12分，并移交卫健部门处理；约谈合肥包河和逸中医诊所负责人梅某某，扣除医保医师积分2分；暂停该诊所医保结算关系6个月，责令该诊所立即整改。


02、淮北市杜集区南山村卫生室骗取医保基金案


    2021年12月，淮北市医保局通过现场检查发现，杜集区矿山集办事处南山村卫生室将部分男性患者上传疾病诊断为“盆腔炎”（女性疾病）的情况。


    经查明，该卫生室于2020年12月10日-21日，先后5次虚假上传4名男性患者疾病诊断为“盆腔炎”，涉及医保基金支出148.33元。


    杜集区医疗保障局依据相关规定，追回该村卫生室违规使用医保基金148.33元；给予该村卫生室行政罚款444.99元；暂停该村卫生室医保结算6个月；将该村卫生室其他问题移交市场监管部门。


03、亳州市涡阳县康复护理院医保违规案


    2021年3月，涡阳县医保局根据亳州市案件转办线索，对涡阳康复护理院开展现场检查时发现，该院存在过度医疗、诱导住院、虚假住院等违规行为，涉及医保基金支出20366.23元。


    涡阳县医疗保障局依据相关规定，对该院违规使用医保基金20366.23元予以追缴；


    给予该院过度医疗行为行政罚款3310.2元，给予该院诱导住院行为行政罚款39211.77元，给予该院虚假住院行为给予行政处罚18576.72元；暂停该院医保结算1个月；对该院涉事医生医保医师积分予以扣除；责令该院立即整改，并将案件移交卫生健康部门。


04、宿州市砀山县周寨村卫生室虚假医疗服务案


    2020年12月，医保部门接到群众举报，反映砀山县周寨镇周寨村卫生室存在涉嫌骗保问题。经市、县医保部门调查核实发现，周寨村卫生室工作人员葛某某在患者朱某某等10人实际未看病用药及未知情的情况下，虚构信息并上传医保系统，涉及医保基金支出5844.22元。


    砀山县医疗保障局依据相关规定，对该村卫生室违规使用医保基金5844.22元予以追缴；给予该村卫生室行政罚款29221.1元；暂停该卫生室医保结算关系6个月；扣除涉事医生葛某某医保医师12分；将案件移交公安、卫生健康和市场监管部门。


05、蚌埠市蚌山区滁州华巨百姓大药房31店医保违规案


    2021年9月，蚌埠市蚌山区医保局接到市医保局《举报线索移交转办单》，反映滁州华巨百姓大药房连锁股份有限公司31店（蚌山区泷湖湾沁园店）存在医保违规行为。


    经查，该药店于9月25日违规将汤臣倍健健力多氨糖软骨素钙片、康嘉诺维妥立B族维生素片2种保健品串换为碳酸钙D3片，进行医保刷卡结算，涉及医保基金支出340.00元。


    蚌埠市蚌山区医疗保障局依据相关规定，对该药店违规使用医保基金340元予以拒付；给予该药店行政罚款680元；责令该药店立即整改。


06、临泉县宋集镇王老村卫生室虚开药品套取医保基金案


    2021年8月，临泉县医保部门在开展全县定点医药机构全覆盖检查工作中，通过系统数据分析发现，宋集镇王老村卫生室存在大处方、用药不合理现象。


    经查，该卫生室利用特殊人群报销政策，采取虚计、多记、截留患者药品等手段违规套取医保基金，涉及医保基金支出1617.39元。


    临泉县医疗保障局依据相关规定，追回违规使用医保基金1617.39元；并处行政罚款8086.95元；扣除涉事医生王某2021年度医保医师积分12分并解除其医保医师协议1年，扣除处方医生白某某2021年度医保医师积分4分；暂停临泉县宋集镇王老村卫生室6个月医保结算关系；将该案件移交卫生健康部门。




07、淮南康宁医院违规使用基金案


    2021年6月，淮南市医保局根据举报线索，对淮南康宁医院进行现场检查时发现，该院存在重复收取抗精神病药物治疗监测费等违规问题，涉及医保基金支出96700.5元。


    淮南市医保局依据相关规定，对该院使用医保基金96700.5元予以追缴；给予该院处行政罚款290101.5元。


08、滁州市全椒县十字镇卫生院违规使用基金案


    2020年12月，全椒县医保局在开展医疗机构专项治理和“回头看”检查中发现，全椒县十字镇卫生院存在无住院指征、降低住院标准、过度诊疗、无医嘱诊疗和影像诊断报告单造假等情况，涉及医保基金支出309831.91元。


    全椒县医保局依据相关规定，对该院违规使用医保基金309831.91元予以追缴；对该院涉嫌虚假行为给予行政罚款37661.8元；暂停该院医保结算6个月，到期后经复核合格后再予以开通；扣除涉事医生李某某、李某医保医师积分12分，2年内不得签订医保医师协议。


09、六安市金寨县郑成松诊所虚假治疗骗取医保基金案


    2020年12月，金寨县医保局在系统后台发现金寨县郑成松诊所门诊统筹数据异常，随即对金寨县郑成松诊所开展现场检查，发现该诊所自2020年10月份后，门诊统筹报销无打印门诊发票，部分就诊患者无病历、处方、签字和联系方式，并通过虚假治疗手段骗取基本医疗保险基金，涉及医保基金支出8654元。


金寨县医疗保障局依据相关规定，对该诊所违规使用医保基金8654元予以追缴；对该诊所给予行政罚款17308元。


10、当涂县年陡镇卫生院杨某套取医保基金案


    2021年10月，当涂县医保部门在对当涂县年陡镇卫生院进行举报线索核查和日常检查时发现，该院内部职工杨某涉嫌存在盗刷医保卡个人账户等医保违法违规行为。


    经查，2020年1月至2021年9月期间，杨某利用职务之便，在参保人员就诊刷医保卡缴费时，在他人医保卡上私刷费用冲抵医院零售现金账。同时，杨某在给享受慢性病报销待遇的参保人员就诊刷卡缴费时，私刷降压降糖药品，并使用本人医保卡为他人结算，共涉及医保基金支出4168.28元。


    当涂县医疗保障局依据相关规定，对违规使用医保基金4168.28予以追缴；给予该院行政罚款16673.12元；暂停该院医保结算3个月。


11、宣城市参保人师某某违规报销案


    2021年10月，宁国市医保局在开展外伤调查工作时发现，参保人师某某于2021年4月在宁国城区五里铺做工时受伤，分别于当年4月和7月两次填写外伤调查登记表，在首次外伤病例调查未准予报销的情况下（有第三方责任），于2021年8月以在家不慎摔伤为由进行外伤调查登记并使用医保基金报销，涉及医保基金支出299.41元。


    宁国市医保局依据相关规定，对参保人师某某违规使用医保基金299.41元予以追缴；对参保人师某某给予行政罚款598.82元。


12、芜湖仁济医院变造医疗文书骗取医保基金案


    2021年1月，芜湖市医保局在组织打击欺诈骗保“回头看”交叉互查时发现，芜湖仁济医院患者黄某主诊断为“脑梗塞”，但无近期影像学检查作为诊断依据，病程记录中仅留存一份该病人2017年皖南医学院第二附属医院头颅CT报告单复印件。经与皖南医学院第二附属医院核实，该报告单复印件与原件不一致。经调查问询，确认芜湖仁济医院通过变造患者既往检查报告单，收治患者住院，骗取医保基金支出，涉及医保基金支出3461.16元。


    芜湖市医疗保障局依据相关规定，责令该院退回骗取的医保基金3461.16元；给予该院行政罚款17305.8元；解除该院医保服务协议。


13、铜陵市义安区昌盛大药房红星路店违规使用基金案


    2021年9月，铜陵市义安区医保局在开展医保基金专项治理检查时发现，铜陵市义安区昌盛大药房红星路店部分药品进销存不符。


     经查，该药店与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付，涉及医保基金支出5938元。


     义安区医疗保障局依据相关规定，对违规使用医保基金5938元予以追缴；给予该药店行政罚款11876元。


14、池州市东至县人民医院违规使用基金案


    2021年11月，安徽省医疗保障局飞行检查组在对东至县人民医院进行检查时发现，该院在开展诊疗服务过程中存在超标准收费、重复收费、串换收费、超医保支付限定、自立项目收费、违规收取一次性耗材费、超执业许可开展诊疗项目等情况，涉及医保基金支出598888.35元。


东至县医疗保障局依据相关规定，对该院违规使用医保基金598888.35元予以追缴；给予该院行政罚款598888.35元；责令该院立即整改并约谈有关负责人。

15、安庆市宿松县汇口镇团结村卫生室套刷医保基金案


     2021年8月，安庆市医保局在对宿松县汇口镇团结村卫生室医保政策执行情况进行检查时发现，该卫生室部分药品进销存不符。


    经查，该卫生室存在虚构医药服务、虚计费用、串换药品等违规行为，涉及医保基金支出32866.64元。


    宿松县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：对该村卫生室违规使用医保基金32866.64元予以追缴；给予该村卫生室处行政罚款32866.64元。


16、黄山市黟县碧阳镇深冲村卫生室欺诈骗保案


    2020年12月，黟县碧阳卫生院反映碧阳镇深冲村卫生室存在涉嫌欺诈骗保现象。经黟县医保局调查发现，碧阳镇深冲村卫生室存在不执行原药品、诊疗项目支付名称及价格标准，串换医疗服务项目或药品等违规行为，涉及医保基金支出602.31元。


     黟县医疗保障局对该村卫生室违规使用医保基金602.31元予以追缴；给予该村卫生室行政罚款1204.62元；责令该村卫生室立即整改。

来源 ：人民网